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案例簡(jiǎn)介

2020年5月，客戶(hù)Z先生為自己投保了一份百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)。2021年4月，Z先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)其在2021年3月因陣發(fā)性心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥、前降支心肌橋、高血壓病、強(qiáng)直性脊柱炎住院費(fèi)用理賠。

由于投保后短期內(nèi)客戶(hù)因嚴(yán)重慢性病發(fā)生治療，該情況引起了理賠人員關(guān)注。理賠人員對(duì)于Z先生的就診資料進(jìn)行仔細(xì)核查，并通過(guò)排查掌握到Z先生曾在2015年至2018年期間多次因胃潰瘍、高血壓病和強(qiáng)直性脊柱炎等疾病住院治療，但投保時(shí)均未告知保險(xiǎn)公司。最終保險(xiǎn)公司做出解除合同拒付的處理，同時(shí)保留對(duì)其進(jìn)一步追究法律責(zé)任的權(quán)利。

案例解析

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

案例中Z先生在投保時(shí)故意隱瞞健康情況，對(duì)于健康告知詢(xún)問(wèn)中心血管疾病，如高血壓；消化系統(tǒng)疾病，如胃和/十二指腸潰瘍；骨骼、肌肉、結(jié)締組織的疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎等內(nèi)容未進(jìn)行如實(shí)告知。雖然順利投保，但是在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)，未獲得賠償并且“損失”了保費(fèi)，得不償失。

風(fēng)險(xiǎn)提示

簽訂保險(xiǎn)合同的雙方應(yīng)秉承最大誠(chéng)信原則。訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人要仔細(xì)閱讀投保資料，對(duì)于保險(xiǎn)人書(shū)面詢(xún)問(wèn)列舉事項(xiàng)進(jìn)行如實(shí)告知。一旦投保時(shí)抱有僥幸心理隱瞞被保險(xiǎn)人的健康異常且健康異常足以影響保險(xiǎn)人承保決定，保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕賠付、解除合同甚至解約不退還保險(xiǎn)費(fèi)，最后往往損失的是自身利益。